КТ или МРТ позвоночника: что лучше, в чем разница + МРТ-признаки рассеянного склероза

МРТ - метод выбора для оценки спинного мозга, нервных корешков, дисков и связок, тогда как КТ превосходит его в визуализации костных структур (переломы, опухоли костей). Для диагностики рассеянного склероза (РС) используется исключительно МРТ головного и спинного мозга, поскольку ключевые признаки - демиелинизирующие очаги в белом веществе, - не видны на КТ.

1. КТ vs МРТ: сравнение

Компьютерная томография (КТ) использует рентгеновское излучение для создания послойных изображений. Костная ткань на КТ видна отлично, а мягкие ткани (спинной мозг, диски, нервы) — плохо.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) основана на взаимодействии магнитного поля с ядрами водорода в тканях. Она дает превосходную визуализацию мягких тканей: спинного мозга, межпозвоночных дисков, нервных корешков, связок и спинномозговой жидкости. Подробнее о возможностях метода — на сайте МРТ.

Ключевой вывод: КТ и МРТ не конкурируют, а дополняют друг друга. КТ выбирают, когда нужно оценить кость (травма, перелом, костная опухоль). МРТ выбирают, когда нужно увидеть мягкие ткани (грыжа диска, компрессия нерва, опухоль спинного мозга, демиелинизация). Записаться на диагностику можно на сайте МРТ.

2. Когда что назначают

Когда назначают КТ

• Травма позвоночника — переломы позвонков, смещение отломков, оценка стабильности
• Подозрение на костную патологию — остеофиты, обызвествления, костные опухоли
• Противопоказания к МРТ (кардиостимулятор, металлические ферромагнитные импланты) — КТ становится альтернативой
• Экстренная диагностика — КТ быстрее и доступнее в неотложных ситуациях

Когда назначают МРТ

• Грыжа межпозвоночного диска — МРТ показывает тип грыжи, степень компрессии нервного корешка и спинного мозга
• Опухоли спинного мозга и позвоночника — МРТ с контрастом превосходит КТ в оценке мягкотканных новообразований
• Инфекции позвоночника — остеомиелит, диск-вертебральная инфекция; МРТ без контраста остается отличным методом выявления
• Демиелинизирующие заболевания — рассеянный склероз, оптикомиелит; оценивается только МРТ
• Радикулопатия и миелопатия — оценка компрессии нервных структур

Правило: при неспецифической боли в спине без «красных флагов» (потеря веса, ночная боль, лихорадка, неврологический дефицит) визуализацию в первые 4–6 недель не проводят. Если боль сохраняется или появляются «красные флаги», выбирают МРТ как метод с наибольшей диагностической ценностью. Пройти МРТ позвоночника можно на сайте МРТ.

3. МРТ-признаки рассеянного склероза

Рассеянный склероз (РС) — аутоиммунное демиелинизирующее заболевание ЦНС, при котором очаги воспаления и демиелинизации возникают в головном и спинном мозге. МРТ — ключевой инструмент диагностики, а критерии Макдональда (обновление 2024 года) определяют, какие находки позволяют установить диагноз.

Основной принцип: диссеминация в пространстве и времени

Для диагноза РС необходимо доказать диссеминацию в пространстве (DIS) — поражение разных отделов ЦНС, и диссеминацию во времени (DIT) — появление новых очагов или одновременное наличие активных и неактивных очагов.

Критерии диссеминации в пространстве (2024)

Согласно обновленным критериям Макдональда, DIS считается выполненной при наличии типичных очагов минимум в двух из пяти топографических зон:

1. Перивентрикулярные очаги — контактируют с боковыми желудочками, включая очаги в мозолистом теле
2. Юкстакортикальные / кортикальные очаги — вовлекают U-волокна, контактируют с корой
3. Инфратенториальные очаги — ствол мозга, мозжечок
4. Спинальные очаги — спинной мозг (короткие, периферические)
5. Очаги зрительного нерва — новое в 2024 году, короткий односторонний сегмент, обычно без вовлечения хиазмы

Характерные МРТ-признаки РС

Очаги Доусона («пальцы Доусона») — перивентрикулярные очаги
На сагиттальных T2/FLAIR-изображениях очаги располагаются перпендикулярно поверхности желудочков, напоминая пальцы. Это классический признак РС.

Овоидные очаги
Очаги в белом веществе имеют овальную или вытянутую форму, ориентированную вдоль венозных сосудов.

Спинальные очаги
Встречаются у 90% пациентов с РС. Типичные характеристики: короткие (менее двух позвонковых сегментов), периферические (боковые и задние столбы), хорошо отграниченные в острой фазе. Протяженные очаги (>3 сегментов) для РС нетипичны и больше указывают на оптикомиелит.

Активность очагов
Острое воспаление проявляется накоплением гадолиния (при контрастном усилении). Наличие одновременно активных (накапливающих контраст) и неактивных очагов позволяет установить диссеминацию во времени с одного исследования.

Центральная вена (central vein sign)
Современный маркер РС: в большинстве очагов видна центрально расположенная вена при восприимчивостно-взвешенных последовательностях (SWI). Это помогает отличить РС от сосудистых и иных очагов.

Парамагнитные краевые очаги (paramagnetic rim lesions)
Очаги с гипоинтенсивным «ободком» на SWI-изображениях отражают хроническое активное воспаление и специфичны для РС.

Что не характерно для РС

• Очаги с массивным отеком и масс-эффектом (напоминают опухоль) — требует исключения новообразования
• Менингеальное усиление
• Длительное (>3 месяцев) накопление гадолиния без динамики

4. Заболевания, похожие на РС

МРТ-картина демиелинизации неспецифична. Существует ряд заболеваний, которые могут выглядеть как РС, но требуют иного лечения. Дифференциальная диагностика обязательна до постановки диагноза.

Оптикомиелит (NMOSD)

Ключевые отличия:

• Спинальные очаги протяженные (>3 позвонковых сегментов), часто центральные, могут затрагивать весь поперечник спинного мозга
• Очаги в area postrema (дно IV желудочка) — вызывают икоту, тошноту, рвоту
• Двусторонний или тяжелый оптический неврит с вовлечением хиазмы
• Очаги в гипоталамусе, таламусе, периакведуктальной области
• Специфический маркер: антитела к аквапорину-4 (AQP4-IgG)

MOG-ассоциированное заболевание (MOGAD)

• Поражение зрительных нервов (часто двустороннее, с отеком диска)
• Спинальные очаги могут быть протяженными
• Очаги в базальных ганглиях и таламусе
• Маркер: антитела к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину (MOG-IgG)

Острый диссеминированный энцефаломиелит (ADEM)

• Чаще у детей, после инфекции или вакцинации
• Множественные крупные очаги (>1–2 см) с нечеткими контурами, часто в базальных ганглиях и таламусе
• Почти все очаги накапливают контраст в острой фазе
• Олигоклональные полосы в спинномозговой жидкости отсутствуют
• Спинальные очаги могут быть протяженными

Опухолеподобная демиелинизация (тумефактивный вариант)

• Крупные очаги (>2 см) с масс-эффектом и отеком, имитируют глиобластому или лимфому
• Отличия от опухоли: открытое кольцо при контрастировании (разрыв усиления), меньший масс-эффект, отсутствие точечных восприимчивостных сигналов внутри очага (характерных для глиобластомы), снижение относительного объема крови при перфузии

Сосудистые и возрастные изменения

• Микроангиопатия при гипертонии, диабете: мелкие очаги в глубоком белом веществе, не контактируют с желудочками и корой
• Очаги при мигрени: мелкие, неспецифические, часто в лобных долях
• Отличие от РС: отсутствие типичной локализации (перивентрикулярной, юкстакортикальной, инфратенториальной), нет признака центральной вены

Другие заболевания для дифференциации

• Системные васкулиты (СКВ, болезнь Бехчета) — очаги в белом веществе на фоне системного воспаления
• Инфекции (нейросифилис, болезнь Лайма, ВИЧ-энцефалит) — требуют серологического подтверждения
• Саркоидоз ЦНС — гранулематозное поражение, часто с менингеальным усилением
• Метахроматическая лейкодистрофия — симметричные очаги, прогрессирующее течение
• Дефицит витамина B12 — симметричное поражение задних столбов спинного мозга

5. FAQ

Вопрос: Может ли КТ показать рассеянный склероз?
Нет. КТ не визуализирует демиелинизирующие очаги в белом веществе. При подозрении на РС показана МРТ головного мозга с контрастом и МРТ спинного мозга (шейного отдела как минимум). Записаться на исследование можно на сайте МРТ.

Вопрос: Какое исследование лучше при грыже диска — КТ или МРТ?
МРТ. Она показывает не только грыжу, но и степень компрессии нервного корешка и спинного мозга, а также состояние мягких тканей. КТ используется дополнительно, если нужно уточнить костные изменения (остеофиты, стеноз). Подробнее — на сайте МРТ.

Вопрос: Всегда ли при боли в спине нужно делать МРТ или КТ?
Нет. При острой неспецифической боли без «красных флагов» визуализация в первые 4–6 недель не рекомендуется, так как не улучшает исход и может привести к ненужным вмешательствам. МРТ назначают при сохранении боли, неврологическом дефиците или подозрении на серьезную патологию.

Вопрос: Опасна ли КТ позвоночника?
КТ использует ионизирующее излучение. Одна КТ поясничного отдела дает дозу около 6 мЗв — это эквивалент примерно 300 рентгенов грудной клетки и имеет риск. Поэтому КТ назначают строго по показаниям, особенно у молодых пациентов.

Вопрос: Можно ли спутать РС с опухолью на МРТ?
Да, крупные демиелинизирующие очаги (тумефактивные) могут имитировать опухоль. Отличительные признаки: открытое кольцо при контрастировании, меньший масс-эффект, отсутствие «точечных» восприимчивостных сигналов, характерных для глиобластомы, и сниженный объем крови при перфузионной МРТ.

Вопрос: Какие МРТ-признаки РС считаются наиболее специфичными?
Очаги Доусона (перивентрикулярные, перпендикулярные желудочкам), короткие периферические спинальные очаги, признак центральной вены, парамагнитные краевые очаги. Сочетание этих признаков с клинической картиной делает диагноз РС вероятным.

Вопрос: Нужно ли делать МРТ всего позвоночника при подозрении на РС?
Стандартный протокол включает МРТ головного мозга (с контрастом) и МРТ как минимум шейного отдела спинного мозга. При необходимости исследуют грудной отдел. Полное исследование всего позвоночника не всегда обязательно. Уточнить перечень услуг можно на сайте МРТ.